비만 (obesity, over-weight)

 

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비만 환자의 진단과 평가

1) 병력 청취

a) 비만 클리닉 방문 이유
- 체중 증가로 인해 조절되지 않는 고혈압, 당뇨병의 치료
- 비만으로 인한 지방간, 고지혈증, 만성 피로, 생리불순 등의 치료
- 체중 증가로 악화된 관절염이나 요통의 치료
- 아랫배나 허벅지 등 군살 (국소지방, 셀룰라이트) 제거
- 폭식증이나 거식증 등의 식사장애 치료
- 무리한 다이어트로 인한 부작용의 치료

b) 현재 증상
- 본격적으로 체중이 늘기 시작한 시기와 지속 기간
- 생활 습관이나 환경의 변화
- 정신 사회적 문제 여부
- 식사습관과 연관된 심리적인 요인
- 과거의 체중조절 혹은 비만 치료력
- 피임약, 정신과 약물 등 복용 유무
- 이뇨제나 하제 남용, 고의 구토 유발, 지나치게 과도한 운동 여부

c) 과거력
- 질병, 수술
- 약물 복용력: 소염진통제, 항우울제, 호르몬, 피임약, 스테로이드 제제, 한약 등

d) 가족력
- 비만, 당뇨병, 심장질환

e) 사회력
- 직장에서의 잦은 회식이나 간식
- 음주의 빈도와 양

f) 계통적 조사(Review of system)
- 호흡곤란, 부종, 관절통, 변비, 다한증, 피로, 코골이, 소화불량, 월경장애

2) 체지방량 측정

a) 신체비만지수 (BMI)


신장과 체중으로 간단하게 계산할 수 있고, 체내 지방량을 비교적 정확히 반영하는 것으로
알려져 있어 임상에서 널리 이용된다.

신체비만지수(BMI) = 체중(kg)/ 키(m)2

BMI는 몇가지 제한점이 있다. 운동선수처럼 근육질인 사람의 경우 체지방량이 과대평가되 며, 근육량이 적은 사람들은 실제보다 과소평가될 수 있다. 부종이 있거나 키가 아주 작은 경우에도 실제보다 높게 나타날 수 있다.

b) 허리둘레(waist-hip ratio)


최근 체지방량 뿐 아니라 지방의 분포가 비만관련 질환이나 예후에 영향을 미치는 것으로 알려지면서 복부비만의 진단에 관심이 모아지고 있다. 복부비만은 인슐린저항성과 밀접한 관련이 있으며 대사증후군, 제2형 당뇨병, 심혈관질환의 위험인지이다. 복강내지방(내장지방) 의 과다축적이 이러한 이상을 일으키는 것으로 밝혀져 있다.

복부비만은 허리-엉덩이 둘레 비(waist-hip ratio)를 이용하여 평가하였으나 최근에는 허리둘레가 복부 내장지방량을 더 잘 반영한다고 하여 허리둘레만 측정한다. 허리둘레는 BMI보다 질병발생 위험을 더 잘 반 영하며 특히 BMI 분류에서 정상이나 위험체중군에 유용한 지표이다. 허리둘레는 선 자세에 서 늑골의 최하위와 골반 장골능 최상위의 중간 지점에 줄자를 대고 바닥과 수평으로 측정 한다. BMI의 변화 없이도 허리둘레의 변화가 올 수 있으므로 체중조절 기간동안 허리둘레 를 측정하는 것은 상당히 유용하다. 허리둘레는 성별, 연령별, 인종별 차이가 크다.

c) 생체전기임피던스 측정법(bioelectric impedance analysis, BIA)


비만은 남자의 경우 체지방량이 체중의 25% 이상, 여성의 경우 33% 이상인 경우로 정의되 고 있다. 따라서 비만의 진단은 체지방량을 정확히 측정해야 가능해진다. 체지방을 측정하는 방법은 여러 가지가 있으나 특수한 장비를 필요로 하므로 쉽게 측정할 수 없다. 전문 병의 원에서 가장 많이 사용하는 기기는 생체전기임피던스 측정법을 이용한 체지방 측정장비다.

인체에 일정한 낮은 교류전압을 통과시키면, 주파수에 따라 일정한 임피던스가 발생하며, 이때 발생되는 임피던스는 체구성 성분과 일정 한 연관성을 갖게 되므로 이를 이용하여 체구성을 평가하는 방법이다. 일반적으로 낮은 주 파수에서는 세포외액을 통해서 전류가 흐르고, 높은 주파수에서는 세포외액, 세포내액 모두 를 통해 전류가 흐른다. 또 전류는 체액의 양과 여기에 녹아 있는 전해질의 농도에 따라 영 향을 받는다. 그러므로 임피던스는 전류를 통과시킬 수 있는 조직, 즉 제지방 조직의 양에 따라 변화하며, 이를 이용하여 체수분을 측정하고 지방값을 환산한다. 하지만 이 방법 역시 인종에 따른 차이가 있으며, 피검자의 상태(식사, 수분섭취, 탈수 등)에 따라 오차가 생길 수 있다.

d) 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)


CT나 MRI검사를 통해 지방조직을 구분해낼 수 있다. 특히 복부비만에서 피하지방과 복강 내지방(내장지방)을 구분할 수 있는 유일한 방법이다. 연속사진으로 촬영하여 지방량을 잰다면 정확한 값을 얻을 수 있지만 방사선 피폭량이 늘어나므로 일반적으로는 요추 4-5 부위 한장 사진으로 지방 면적을 계산한다. MRI는 방사선 노출의 위험 없이 CT와 동일한 정확 도로 지방량을 계산할 수 있으나 시간이 조금 더 걸린다. 하지만 두 검사법 모두 비용이 많이 들기 때문에 임상에서 자주 사용되지는 않는다.

e) 실제 임상에서 많이 사용하는 방법


우선 BMI와 허리둘레를 측정하여 비만도 및 복부비만을 평가하고, 필요에 따라 BIA를 이 용하여 %체지방을 측정한다. 복부비만이나 대사증후군 환자의 복강내 지방량은 복부 CT로 정확하게 측정할 수 있다. DEXA는 임상에서보다 연구목적으로 주로 사용되며 이전에 많이 사용했던 캘리퍼를 이용한 피부주름두께(skinfold thickness)는 정확도, 재현도가 낮아 많이 이용되지 않는다.

3) 비만관련 위험도 평가

비만 환자의 위험도는 BMI, 허리둘레, 대사증후군 및 심혈관질환의 위험요인이나 질병 이환 유무로 평가한다.

① 비만 지표에 근거한 비만관련 질환의 상대 위험도 평가

체중과 허리 둘레에 따른 상대 위험도1)
분 류 BMI 남≤90cm,여≤80cm(85cm)2) 남≤90cm,여≤80cm(85cm)

체중 미달 < 18.5 - -
정상 18.5 - 22.9 - 증가할 수 있음
체중과다 23.0 - 24.9 증가 높음
경증 비만 25.0 - 29.9 높음 매우 높음
중등도 비만 30.0 - 34.9 매우 높음 매우 높음
고도 비만 ≥ 35 극히 높음 극히 높음

1) 제2형 당뇨병, 관상동맥질환 발생 위험
2) 85cm는 대한비만학회에서 제시한 기준

② 절대 위험도가 높은 환자 확인

아래 열거한 질병을 가진 비만 환자들은 절대 위험도가 높은(즉, 사망 위험이 높은) 환자 군으로 비만 치료와 함께 콜레스테롤 수치를 낮추는 등의 철저한 위험요인 조절이 요구된다.

a) 확진된 관상동맥질환: 심근 경색 병력, 협심증 병력, 관상동맥 수술 병력
b) 기타 동맥경화성 질환: 말초동맥 질환, 복부 대동맥류, 증상 있는 경동맥 질환
c) 제2형 당뇨병
d) 수면 무호흡증

③ 비만 관련 질환 유무 확인

비만 환자들은 다음과 같은 질병에 걸릴 위험이 높으므로 이에 대한 진단과 적절한 치료가 필요하다.
a) 부인과 이상
b) 골관절염
c) 담석 및 이와 관련된 합병증
d) 요실금

담석은 비만 환자에게 잘 나타나지만, 급격한 체중감량을 하는 경우에는 발생 위험이 훨씬
더 높다.

④ 심혈관 위험요인 유무 확인

아래 열거한 위험 요인 중 3가지 이상을 가지고 있다면 비만 관련 질환에 걸릴 위험이 크
게 증가하며, 따라서 적극적인 위험요인 조절이 필요하다.

a) 흡연
b) 고혈압- 수축기 혈압 ≥140mmHg 혹은 확장기 혈압 ≥90mmHg, 혹은 혈압강하제 투
여중인 환자
c) LDL-C ≥130mg/dl, 혹은 130~159mg/dl 면서 다른 위험요인이 2개 이상
d) HDL-C < 35mg/dl
e) 혈당 이상- 공복 혈당이 110mg/dl 이상
f) 조기 관상동맥 질환 발병 가족력
g) 연령- 남자 45세 이상, 여자 55세 이상


⑤ 대사증후군 유무 확인


총콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤을 적극적으로 떨어뜨리는 노력을 했음에도 불구하고 심 혈관질환에 의한 사망률이 크게 낮아지지 않으면서 또하나의 위험인자에 주목하기 시작하였 는데 그것이 바로 대사증후군이다. 대사증후군은 복부비만과 밀접한 관련이 있다.


많은 환자 에서 복부 비만, 혈압상승, 혈당상승, 이상지질혈증 등이 한 가지만 존재하는 것이 아니라 공존하고 있는 것으로 알려지면서 이를 신드롬 X, 인슐린저항성증후군 등으로 불러오다 최 근 대사증후군(metabolic syndrome)으로 명칭을 통일하였다. 현재 대사증후군의 정의는 복 부비만, 높은 혈압, 높은 혈당, 고중성지방혈증, 낮은 HDL-콜레스테롤이라는 5가지 항목 중 3가지 이상이 존재할 때로 정의하고 있ek. . 2005년 International Diabetes Federation (IDF)에서 발표한 대사증후군의 정의는 복부비만을 필수항목으로 넣고 다른 4가 지 항목 중 2가지 이상을 보일 때로 정하였다.

3) 의학검사

이차성 비만의 원인인 내분비질환이나 유전적 질환을 찾기 위한 검사와 비만관련 동반질환 유무를 찾기 위해

     

    - 일반화학검사 -- 간기능 검사, 콜레스테롤
    - 일반혈액검사 -- 빈혈 등
    - 호르몬 검사
    - 갑상선 기능 검사,
    - 혈청 지질 검사,
    - 소변(요) 검사,
    - 심전도 검사,
    - 골밀도 검사
    - 복부초음파 검사, 경동맥 도플러 검사
    - 당 부하검사,
    - 인슐린부하검사,
    - HS-CRP,
    - 운동부하 검사,
    - 복부지방 CT

4) 환자의 동기부여 정도

치료시작 전 환자의 동기부여를 평가하는 것은 치료 성공 여부를 가늠하는 중요한 잣대가
된다. 다음과 같은 요인들을 평가해 본다.


① 체중 감량을 하려는 이유와 동기
② 이전의 체중 감량 시도 및 성공 여부
③ 가족, 친구 및 직장 동료들의 협조
④ 비만의 위험성과 관련 질병에 대한 환자의 이해수준
⑤ 신체 활동량 증가 혹은 운동 프로그램에 대한 태도
⑥ 시간 (정기적으로 병원 외래를 방문할 수 있는지)
⑦ 환자가 생활양식을 바꾸려 하는 것을 방해하는 장벽
⑧ 재정적 문제

3. 비만 관련 질환 및 합병증

혈압이나 혈액내 콜레스테롤이 높은 환자들은 몸이 아프거나 불편한 증상을 보이지도 않으 면서 정기적으로 병원을 찾아 약을 처방 받는다. 왜 아무런 증상도 없는 고혈압이나 고지 혈증을 치료해야 하는 것일까? 그 이유는 고혈압이나 고지혈증을 치료하지 않고 그대로 두 면 뇌혈관질환이나 관상동맥질환 같은 무서운 합병증이 올 수 있기 때문이다. 마찬가지로 비만 역시 고혈압, 당뇨병, 동맥경화, 뇌졸중, 심장병, 관절염, 암 등 고혈압이나 고지혈증보 다도 훨씬 더 다양하고 심각한 합병증들을 일으킬 수 있으므로 보다 적극적으로 치료해야 하는 질병이라 할 수 있다.

1) 심혈관계 질환

① 고혈압


체중이 늘면 필요로 하는 혈액 공급량도 많아지게 되므로 비만한 사람의 심장은 항상 과로 하게 된다. 또한 심장의 혈액공급 능력에 여유가 별로 없기 때문에 조금만 무리해도 금방 숨이 차고 피로해진다. 비만이 일으킬 수 있는 심혈관계 질환으로는 고혈압, 고지혈증, 협심증, 심근경색, 동맥경화 등이 있으며, 흔히 여러 가지가 동반되어 나타난다.
연구에 의하면 비만한 사람들에게 고혈압이 5배 이상 잘 생기고 심장도 정상인들보다 커져 있으나, 체중 감량만으로 혈압이 정상으로 돌아오고 심장 크기도 줄어드는 경우가 많았다고 한다.

② 이상지질혈증

비만 환자는 몸 전체에 지방량이 많은 상태이므로 여분의 지방이 혈액 속에도 많이 흐르게 된다. 따라서 체중을 줄이면 혈액내 콜레스테롤이나 중성지방도 조절이 가능하다. 더 문제가 되는 것은 비만한 경우 HDL콜레스테롤이 낮아지는 것이다. 비만할수록 LDL콜레스테롤은 증가하고 HDL콜레스테롤은 떨어지는 이상지질혈증이 잘 생긴다.

③ 관상동맥질환 (협심증, 심근경색증)
연구에 의하면, 비만이 직접 협심증이나 심근경색증을 일으키지는 않지만, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병 등을 촉진시켜 이차적으로 협심증과 심근경색증을 일으킬 수 있으므로 이러한 심장 병의 예방을 위해서는 체중조절이 필수적이라 할 수 있다.

2) 당뇨병

비만한 사람은 정상 체중인 사람에 비해 당뇨병에 걸릴 위험이 3~15배 이상 높은 것으로 알 려져 있다. 물론 비만하다고 모두가 당뇨병이 생기는 것은 아니지만 유전적인 소인이 있는 사람이 비만해지면 그 위험은 수십 배 높아진다. 특히 고도 비만인 경우 더 위험하다. 비만 으로 생기는 당뇨병은 혈당을 조절하는 인슐린이 부족해서 생기는 것이 아니라 인슐린이 충 분히 있는 데에도 제대로 작용을 못해 생기는 것이다. 특히 복부 비만인 경우 당뇨병이 생 길 위험이 높으며 당뇨병 환자가 비만하다면 체중을 조절하는 것만으로도 혈당 조절이 가능 하다.

3) 대사증후군

대사증후군은 대사이상과 심혈관질환 위험인자들이 한꺼번에 나타나는 상태를 의미하는 것 으로 복부비만과 인슐린저항성이 가장 중요한 발병요인이다. 복부비만, 당불내성, 이상지질 혈증(고중성지방, 저HDL콜레스테롤, 작은 크기의 LDL콜레스테롤), 고혈압, 고요산혈증 등이 동시에 나타나는 질병군으로 신드롬 X, 대사증후군 X, 인슐린저항성 증후군 등으로 불리어 오다가 연구 결과 심혈관질환과 사망률을 증가시키는 독립적인 위험인자라는 것이 밝혀지면 서 최근에는 대사증후군이란 용어로 쓰이고 있다. 대사증후군이 있으면 LDL콜레스테롤 수 치에 관계없이 관상동맥 질환 발병 위험이 증가한다. 대사증후군을 해결하지 못하면 LDL 콜레스테롤을 낮은수준으로 관리함으로써 관상동맥질환 발병위험을 낮추었던 효과를 다시 잃게된다. 대사증후군 역시 흡연과 마찬가지로 조기 관상동맥질환을 일으키는 위험인자다.


대사증후군의 각 요소가 증가함에 따라 관상동맥질환 발생도 증가한다. 따라서 대사증후군 의 모든 요소를 조절해야 하는 것은 당연하다. 치료는 두가지 목표를 가지고 포괄적인 접근 을 해야 하는데, 첫 번째는 인슐린 저항성에 관여하는 조절가능한 위험인자를 개선시키는 것이고, 두번째는 필요한 경우 약물치료를 통해 원하는 임상 목표를 얻는 것이다.

4) 소화기 질환

① 지방간

비만 환자들 상당수에서 지방간이 발견되는데, 이는 비만으로 인해 인슐린 작용 효과가 떨 어지므로 이를 만회하기 위해 늘어난 인슐린이 남아도는 열량을 간에 중성지방의 형태로 저 장시키기 때문이다. 간에 지방이 과다하게 축적되면 간기능이 나빠지고 피로감이나 복부 불쾌감 같은 증상이 나타날 수 있다. 비만으로 간기능이 저하된 지방간 환자라면 체중조절 을 해야 근본적인 치료가 된다.

② 기능성 위장장애

비만 환자들 중에는 소화불량, 만성 변비,과민성장증후군, 위산과다 및 위-식도 역류 등을 호소하는 경우가 많다. 이는 대부분 식사를 잘 거르거나, 과식 혹은 폭식을 하는 나쁜 식습 관 때문인데, 체중 조절과 식습관 개선으로 고칠 수 있다.

③ 담석

비만한 사람들은 담석 발생률이 2~3배 높은 것으로 알려져 있으며 특히 여자에게 더 잘 나 타난다. 또한 담석으로 인한 담낭염도 잘 생기고 수술에 따른 합병증이나 사망률도 높다. 일 단 담석이 생긴 후에는 체중조절을 해도 없어지지 않으며, 급격하게 체중을 줄이면 담석이 악화되는 수도 있으므로 주의해야 한다.

5) 퇴행성 관절염

우리 몸의 모든 관절은 무리 없이 지탱할 수 있는 체중의 한계가 있다. 비만은 체중을 지탱 하는 관절, 특히 허리와 무릎 관절에 지속적으로 무리를 주게 되므로 뚱뚱한 사람들에게는 관절염이 빨리 찾아온다.

6) 월경 이상

비만한 여성은 체내 여성 호르몬의 균형이 깨지면서 생리량과 주기가 불규칙하게 되며 심할 경우 생리가 없어지거나 불임이 올 수 있다. 살이 찌면서 생리의 이상이 시작되었다면 비만 이 일차적인 원인인 경우가 많으므로 치료에 앞서 체중 감량을 먼저 시도해 보는 것도 한 방법이다.

7) 암

얼마전 미국에서 90여만 명의 성인을 대상으로 16년간 암사망률을 관찰해본 결과 비만한 사람들에게서 정상체중을 가진 사람들에 비해 암사망률이 52~62% 많았다고 보고하였다. 이 미 동물실험을 통해 에너지 섭취량을 줄일 경우 암발생 위험이 감소한다는 사실은 잘 알려 져 있었으며, 각종 역학 조사 결과 사람의 경우에도 자궁내막암, 유방암(특히 폐경 후 여성), 신장암, 대장암(특히 남성), 담낭암 등의 발생 위험이 증가하는 것으로 보고되어왔다.


비만 환자에게 암발생이 증가하는 이유로 우선 체내 호르몬(성호르몬, 인슐린 등) 증가가 중요한 요인으로 설명되고 있다. 지방세포는 여분의 에너지를 저장하는 창고 역할만 하는 것이 아 니라 렙틴을 비롯한 각종 호르몬을 분비하는 내분비 기관으로 알려져 있다.
지방세포가 많 아지면 여성호르몬인 에스트로겐 농도가 증가하며 특히 내장지방이 과다 축적되면 당-인슐 린 대사에 영향을 주어 혈중 인슐린 농도를 높인다. 이러한 호르몬의 증가가 암발생과 연관 성이 높은 것으로 밝혀졌으나 명확한 인과관계는 보다 많은 연구가 필요하다.


복부비만이 있으면 위-식도 역류가 잘 일어나고 이것이 식도암 발생 증가와 연관이 있는 것으로 보고 있다. 또한 담낭암 발생 위험이 더 높은 것은 비만한 사람들에게서 담석이 잘생기는 것과 밀접한 관련이 있다고 알려져있다. 과다한 지방축적이 암발생의 원인이 될 뿐 아니라 비만 자체가 암의 예후를 나쁘게 만드는 요인이 될 수도 있다.

8) 호흡기 질환

비만 환자들은 과다한 지방 축적으로 흉벽이나 횡경막의 운동이 제한되기 때문에 호흡장애 가 잘 나타난다. 코를 심하게 고는 경우가 많고 잠을 자다가 갑자기 호흡을 잠깐씩 멈추는 ‘수면 무호흡증후군’도 보일 수 있다. 이 경우 만성적인 저산소증을 초래하여 낮시간에 피로감, 두통, 집중력 저하 등이 나타난다. 심한 경우 치료를 받지 않으면 위험하다.

9) 심리적 질환

비만한 사람들, 특히 젊은 여성들은 뚱뚱한 것을 부끄럽게 여겨 심리적으로 위축되어 있는 경우가 많다. 그러다 보면 일이나 학업에 의욕을 잃게 되고 불안, 우울 등 정신과적인 문제 가 생기기 쉽다. 또한 지나친 다이어트나 체형에 대한 집착으로 거식증, 대식증, 폭식증, 야 간식이 증후군 같은 섭식장애가 나타나기도 한다.

 


 


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