체형관리

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국소지방 감량의 이론과 실제

비만 환자들은 물론 의학적으로 비만에 해당하지 않는 사람들 중에도 국소적으로 지방을 줄 이기 원하는 경우가 많다. 실제 비만클리닉에는 특정 부위의 군살을 빼기 위해 찾아오는 사 람들이 적지 않다. 이들 대부분이 여성이고 가장 빼고 싶어하는 부위는 국소지방 축적이 두 드러지는 허벅지, 엉덩이, 아랫배, 팔 윗부분과 겨드랑이 뒷쪽으로 국한된다.

국소지방 감량은 ‘미용시술’의 한 분야로 합병증 예방목적의 비만치료와는 구분되어야 한 다. 과거 국소지방감량의 의학적 치료는 ‘지방흡입술’ 밖에 없었다. 하지만 고가의 비용이 든다는 점, 수술에 대한 두려움, 드물지만 마취사고나 수술 합병증 등의 우려 등으로 시술을 꺼리는 예가 적지 않았다. 그러다 보니 많은 여성들은 시중에 나도는 근거없는 속설을 따르 거나 다이어트센터, 경락 마사지 등 비 의료기관을 주로 이용하게 되었고, 그에 따른 건강상 여러 가지 문제들이 야기되어 왔다.

최근 병의원을 중심으로 비수술적 시술법이나 장비들이 소개되면서 국소지방감량을 원해 병 의원 비만클리닉을 찾는 사람들이 크게 늘고 있다. 새로 소개되는 장비나 시술법은 지방흡 입술에 비해 출혈, 마취사고 위험 등의 부작용이 없고, 시술 후 바로 일상생활로의 복귀가 가능하며, 비용부담이 크지 않다는 등의 장점이 있다. 여기서는 국소지방감량의 이론과 실제 적 방법들을 소개해보기로 한다.

어떤 경우에 국소지방 감량 치료가 도움이 될까?

체중이 많이 나가지 않으면서 허벅지나 무릎 안쪽, 아랫배 등 국소지방 축적을 보이는 여성 들의 경우, 지방을 줄이기 위해 다이어트를 하면 보통 상체의 지방이 먼저 빠지면서 얼굴 피부의 탄력을 잃게 되면서도 정작 빼고 싶은 부위의 지방은 쉽게 빠지지 않는다. 전신 비 만의 경우는 식이, 운동, 약물요법을 시행하는 것이 비용-효과 면에서 유리하다. 하지만 과체중이 아니면서 국소지방 축적을 보이는 경우라면 균형식과 운동을 권하면서 국소지방 감 량 시술을 병행함으로써 좋은 효과를 볼 수 있다.

국소 지방의 정의

국소지방에 대해서는 잘 짜여진 연구결과가 많지 않다. 주로 프랑스나 이탈리아 등 유럽국 가에서 이에 대한 자료들이 나오고 있으나 영어권 논문을 접하는 우리나라에서 이런 자료들 을 얻기가 쉽지 않다. 의학적으로는 국소적으로 피하지방이 과다하게 축적되어 있는 상태 를 국소과다지방이영양증(local hyperlipodystrophy)이라 하며 다음과 같이 분류한다.

1) 국소 심층 과다 지방이영양증(local deep hyperlipodystrophy) :
-- 국소 지방축척 (localized adiposities)
2) 국소 표층 과다지방이영양증(local superficial hyperlipodystrophy):
-- 셀룰라이트 (cellulite, hydrolipodystrophy)

1) 국소 심층 과다지방이영양증: 국소지방 축척 (localized adiposities)

국소지방 축적은 특정 부위에 지방조직이 과다하게 축적되어 체형의 변화를 일으키는 것을 의미한다. 여성의 경우 지방이 주로 축적되는 부위는 대퇴부위, 허벅지와 무릎의 안쪽 면, 엉덩이, 배꼽 아래 부위이며, 목과 윗팔 겨드랑이 부위에도 일부 축적된다. 국소지방 축적의 경우, 결체조직의 부종이나 섬유화, 정맥 울혈 등 셀룰라이트에 존재하는 요소들을 가지고 있지 않다.

여성에서 국소지방 축적은 에스트로겐과 밀접한 관련이 있다. 에스트로겐은 가임 여성의 임 신과 출산에 대비하여 특정부위에 지방이 축적되는 것을 촉진하고 이 부위에 지방이 분해되 는 것을 억제한다. 여기에 음식의 과다섭취, 특히 정제탄수화물의 과다섭취가 지방축적을 더 욱 자극하며 지방조직이 증가하면서 국소 혈류량이 감소하면 지방대사는 더욱 억제되는 악순환을 겪게 된다.

2) 국소 표층 과다지방이영양증: 셀룰라이트

셀룰라이트(cellulite)는 피하지방이 과다하게 쌓여 주머니처럼 뭉치면서 피부가 마치 '오렌지 껍질'처럼 울퉁불퉁해진 상태를 표현하는 말로 의학 용어는 아니며 미용 업계에서 먼저 사용하기 시작하였다. 셀룰라이트는 국소 피하 부위에 미세 혈관-림프관 순환 부전으로 울 혈, 부종이 생기고 섬유화가 진행되면서 섬유격막이 두꺼워지고 탄력을 잃어 피부를 잡아당 기게 되면서 피부가 울퉁불퉁해진다.

인종에 관계없이 사춘기 이후 여성의 약 85~95%에서 셀룰라이트가 나타나 며, 여성체형 불만족의 원인이 된다. 셀룰라이트의 발생빈도는 인종적 차이가 있는 것으로 알려져 있다.
일반적으로 남유럽 여성들이 북유럽 여성들에 비해 셀룰라이트가 많으며, 우리 나라를 비롯한 동양 여성들은 서구 여성들에 비해 상대적으로 셀룰라이트 발생빈도가 적다 고 하나 객관적인 연구결과는 부족한 실정이다.

셀룰라이트 역시 국소지방 축적과 마찬가지 부위, 즉 허벅지 상외측 및 후부, 엉덩이 부위에 가장 잘 생긴다. 그밖에도 유방, 복부 아랫부위, 팔의 윗부분, 목 뒤 부위 등에서도 발견된 다. 국소지방이 과다하게 축적된 부위에 셀룰라이트가 잘 생기지만 과체중이나 비만이 반드시 동반되는 것은 아니다.

셀룰라이트의 발병기전:

현재까지 명확히 밝혀지진 않았지만 다음의 4가지 기전으로 설명하고 있다.

1) 피하지방층의 해부학적 구조 차이

셀룰라이트가 주로 여성들에게 생기는 이유는 여성의 피하지방층은 남성과 달리 섬유격막 (fibrous septa)이 수직으로 피부에 닿아있어 사각형 방 속의 지방조직 덩어리들이 축적되면 서 약한 피부조직을 밀어올릴 수 있는 구조로 되어 있기 때문이다. 따라서 피부가 울퉁불퉁 해지고 마치 “오렌지 껍질” 모양의 피부가 된다.

2) 섬유격막의 변성
피부가 오렌지껍질 모양을 보이는 또하나의 이유는 섬유격막이 탄력을 잃고 두꺼워져 있기 때문이다.

3) 미세혈관 변화
국소부위의 혈류변화, 대사 이상 및 구조적 변화가 셀룰라이트 형성에 중요한 역할을 한다.
우선 국소부위 피부진피층의 혈관, 특히 모세혈관전 세동맥 괄약근의 이상이 먼저 나타나고 이어 글리코아미노글리칸(glycosaminoglycan, GAG)이 주변에 축적되기 시작한다. 모세혈관 압력이 증가하면서 수분체류가 일어나고 부종은 세포 의 변성을 일으키고 혈관에 압박을 가해 혈류량을 감소시킨다.

국소부위 저산소상태와 함께 프로테오글리칸 축적이 증가하면서 미세혈류량은 더욱 감소하고 섬유화, 콜라겐화, 혈관재형 성 등이 촉발된다. 약해진 모세혈관이 터지면서 국소 출혈도 관찰된다. 여기에 에스트로겐이 나 프로락틴 등 호르몬 작용, 정제탄수화물 과다섭취 등에 의해 지방축적이 더 심해지면 이 러한 반응이 더욱 악화될 수 있다.

지방세포의 비대와 증식과 더불어 지방세포 주위 미세섬 유들의 생성이 증가하면 지방세포들이 뭉치면서 미세결절(micronodule)이 형성된다. 부종, 혈류의 울혈과 저산소상태가 지속되면 섬유격막이 두꺼워지고 딱딱해진다.

4) 염증요인
셀룰라이트가 있는 부위에는 대식세포와 림프구 등 염증세포들이 발견된다. 따라서 셀룰라이트가 만성 염증상태를 만들고 이로 인해 피부위축 같은 변화가 일어난다고 주장하기도 하지만 모든 환자들에게 이러한 염증변화가 발견되는 것이 아니므로 명확한 결 론을 내리기는 이르다.

셀룰라이트의 병태생리:

셀룰라이트는 그 진행 상태에 따라 다음의 4단계로 분류된다.

- 1단계: 모세 혈관 확장(Ectasia)
지방 세포의 크기가 증가되어 있고 주변의 모세혈관이 감소하면서 지방 세포의 형태 이상이 나타나고, 혈관에서 조직으로 수분이 이동하면서 저류(retention)가 생긴다. 정맥압이 증가 하고, 모세혈관의 투과성이 과도하게 증가하며, 림프 배출 감소에 의해 정체(stasis)가 발생 한다.

- 2단계: 부종(Edema)
부종으로 인한 대사 이상으로 지방세포 주위를 콜라겐 섬유물질들이 둘러싸게 된다.

- 3단계: 섬유화(Fibrosis)
50~100개의 지방세포가 콜라겐 섬유에 둘러싸인 미세결절(micronodules)이 형성된다. 미세결절은 수분과 글리코아미노글리칸(GAG) 등의 고분자 단백질이 지방세포 사이 조직으로 이 동되어 형성된다. 림프계에 의해 이러한 단백질이 제대로 흡수되지 못하면 섬유모세포가 자극되어 콜라겐 섬유를 생산하게 된다.

- 4단계: 경화(Sclerosis)
경화가 진행됨에 따라 미세결절들이 융합되고 결절이 점점 커져서 나중에는 촉진을 해도 만져질 정도의 거대 결절(macroodules)이 생기게 된다.

부분비만(?)

국소지방 축적을 비만과 혼동하는 경우가 많은데 국소지방 축적은 의학적으로 비만과 다르 다. 비만은 에너지섭취와 소비의 불균형으로 인해 여분의 에너지가 지방으로 축적되는 과정 에서 지방세포의 비대(hypertrophy)와 증식(hyperplasia)으로 인해 체내 지방량이 생리적인 조절 수준을 넘어 전신에 대사 장애를 일으키고 당뇨병이나 심혈관질환 등의 합병증을 일으 키는 만성질환이다.

반면 셀룰라이트는 특정 부위의 피하에 지방이 축적되면서 미세혈류 장애와 림프순환 장애 를 일으키고 부종과 결절이 생성되면서 피부와 체형의 변화를 초래하는 미용상의 문제이다.

국소적으로 지방이 축적되어 있으나 전신 대사이상을 보이지 않고 피부에도 변화를 초래하 지 않는 경우를 국소지방축적으로 표현하여 셀룰라이트와 구분한다. 흔히 국소지방축적이나 셀룰라이트는 과체중이나 비만한 여성에게 생기는 문제라고 생각하는경향이 있는데 일반인 들의 생각과 달리 국소지방축적은 뚱뚱하지 않은 여성들에게도 생기며 셀룰라이트의 경중도 역시 비만도와 반드시 일치하지 않는다.

최근 일부 병의원과 한의원에서 ‘부분비만’이라는 표현을 사용하면서 국소지방 감량 치료 를 하고 있는데 일반인들이 비만과 국소지방 축적의 개념을 혼동할 수 있으므로 적어도 의 사들만이라도 이런 표현을 사용하지 않았으면 좋겠다.

 

국소지방 감량의 이론적 근거

비만 치료는 에너지 섭취와 에너지 소모의 밸런스를 깨뜨리는 것이다. 즉 섭취량을 줄이거 나 소모량을 늘려줌으로써 밸런스를 음의 방향으로 유지하여 체중감량이 일어나도록 한다.
국소지방 감량은 특정 부위 지방조직에서 물리적으로 지방세포의 세포막 변형을 일으키거나 (lipoclasia), 유리지방산으로의 가수분해(lipolysis)를 촉진시켜 지방조직의 부피를 줄이는 것 이라 할 수 있다. 국소지방량이 감소하면 그 부위의 미세혈액순환이나 림프순환이 원활해지 면서 지방분해 대사가 더욱 촉진된다.

지방분해는 미세한 조절 시스템에 의해 이루어지며 다양한 요인들이 관여한다. 특히 카테콜아민과 인슐린(지방분해 억제)은 지방분해에 관여하 는 대표적인 호르몬이다. 그밖에 교감신경계, 영양 상태, 유전적 요인, 질병 상태 등이 지방 분해에 직간접적으로 영향을 준다.

지방분해 촉진:

카테콜아민에 의한 지방분해는 전신순환을 통한 직접적인 자극(주로 에피네프린)과 교감신경계 지배(노르에피네프린)를 통해 이루어진다. 카테콜아민 작용물질이 β-아드레날린 수용체(adrenergic receptor; AR)에 결합하면 Gs protein에 의한 adenylyl cyclase와의 coupling 을 통해 세포내 cAMP 농도를 증가시키고, 이는 HSL(hormone- sensitive lipase)를 활성화 시켜 지방분해를 촉진시킨다.

성장호르몬은 β-AR의 작용을 강화시켜주며, 사람에서는 cAMP 생성을 자극하여 직접적인 지방분해 효과가 있는 것으로 알려져 있다.


갑상선 호르 몬은 β-AR 발현을 상향조절(upregulation)한다.


코티졸은 학자들간에 논란이 있긴 하지만 혈중 코티졸 농도가 생리적 수준 내에서 상승해 있을 경우 지방분해가 증가한다. 하지만 복 부 피하지방에서는 지방분해가 억제되고 오히려 지방 축적이 더 잘 일어난다는 주장과 복부 피하지방 역시 분해가 증가한다는 상반된 보고가 있다.

지방분해 억제:

실험실 연구에 의하면 혈당과 인슐린은 강력한 지방분해 억제 효과를 보인다. 사람에서도 인슐린은 중요한 지방분해 억제제로, 인슐린 수용체에 결합하면 phosphodiesterase의 활성화 로 cAMP 농도를 감소시킨다. α2-AR를 통해 작용하는 카테콜아민 역시 지방분해를 억제 한다. 이 수용체는 Gi protein에 의해 adenylyl cyclase와 음(-)의 coupling으로 cAMP 농도 를 감소시킨다.

따라서 β-AR와 α2-AR의 상대적인 활성/억제를 통해 세포내 cAMP 농도 를 조절한다. 그밖에 지방분해를 억제하는 물질로는 adenosine(지방세포 자체에서 생성), prostaglandins E1, E2, NPY 등이 있다.

지방분해에 영향을 주는 기타 요인:

운동을 하면 카테콜아민에 의한 지방분해 속도가 증가한다. 공복 상태에서는 혈당과 인슐린 농도가 감소하며 감소한 혈당과 혈중 인슐린 농도는 에피네프린의 지방분해 감수성을 항진 시킨다. 실제 임상 연구에서도 공복 상태에서는 에피네프린의 지방분해 효과는 증가하고 인 슐린의 항지방분해 효과는 감소하는 것으로 나타났다.

비만할수록 지방세포의 지방분해 작 용이 낮아진다. 비만한 사람이나 갑작스런 체중감량을 시행한 사람의 경우 β-AR 자극에 대한 지방분해 효과가 크게 떨어져 있으며, 이는 골격근에서 유리지방산 이용 감소 및 fat mobilization 감소와 관련이 있다. 일반적으로 카테콜아민과 교감신경계는 단기 지방분해 (short-term lipolysis)에 관여하고, 코티졸, 성장호르몬 등은 장기 조절(longer term activator)에 관여한다.

지방분해의 부위별 차이

고도비만으로 수술(장우회술)을 받은 환자의 지방감량 속도는 허벅지보다 복부에서 더 빠르 게 일어난다. 지방분해 속도의 이러한 부위별 차이는 지방분해 촉진제를 국소적으로 투여했 을 때 반응이 다르게 일어날 수 있음을 시사한다.


지방세포의 지 방분해를 일으키는 아드레날린 역치(adrenergic threshold)는 부위에 따라 차이가 난다. β -AR에 대한 반응은 부위별로 차이를 보이는데, 복부 지방세포는 허벅지부위 지방세포에 비 해 β-AR 자극을 통한 지방분해 효과에 대한 감수성이 더 높다. 이는 복부에 비해 허벅지 부위 지방세포에 α2-수용체가 더 많기 때문으로 알려져 있다.

한 실험실 연구에서 지방세 포 배양액내 노르에피네프린 농도를 높일수록 지방분해 역시 증가하였다. 허벅지부위와 복 부 두 부위에서 얻은 지방세포의 최대 지방분해 속도는 차이가 없었다. 하지만 허벅지 부위 지방세포의 경우 최대 지방분해 속도를 얻는데 복부지방보다 norepinephrine 농도를 더 높여야 했다. 허벅지부위 지방세포의 α2-수용체를 차단하면 norepinephrine의 지방분해 효과가 증강된다.

아드레날린 수용체 조절 물질(adrenergic modulator): 아드레날린 수용체조절물질로 임상 연구에 소개된 물질로는 isoproterenol, forskolin, aminophylline, yohimbin 등이 있다. Isoproterenol은 비선택적(non-selective) β-AR 자극제로 강력한 지방분해 효과를 보인다.
Forskolin은 Coleus Forskohlii 라는 식물 뿌리에서 추출한 성분으로 adenyl cyclase의 활성 을 자극하여 cAMP 농도를 증가시킨다. Yohimbin은 α2-AR 억제제로 작용한다. 허벅지부 위 지방세포의 지방분해 역치가 높은 것은 α2-AR 농도가 높기 때문이며, 따라서 이론적으 로는 효과가 높을 것으로 생각되나 Greenway 등의 연구에서 단독요법은 통계적 차이를 보 이지 않았다. 하지만 β-AR 자극제와 병합할 경우 지방분해 효과를 더 항진시켰다는 보고 도 있다.

아미노필린은 항지방분해 효과를 보이는 adenosine 수용체의 억제제로 지방분해 효과를 보 인다. Arnman 등이 theophylline injection 후 혈중 글리세롤과 FFA 농도가 유의하게 증가 함을 관찰하여 theophylline의 지방분해 효과가 있음을 처음 보고하였다. 실험실 연구에서 theophylline을 고농도로 투여하면 phosphodiesterase (cAMP degradation에 관여하는 효소) 활성을 억제하여 cAMP 농도를 증가시킴으로써 지방분해를 촉진한다.

Phosphodiesterase 억제제는 지방분해에 가장 효과적이며, 다음 β-자극제, 마지막으로 α2- 억제제 순서이다. 하지만 임상에 사용되는 용량에서 theophylline은 adenosine 억제 효과만 나타난다.

셀룰라이트 치료가 어려운 이유

셀룰라이트는 만성 정맥부전(chronic venous insufficiency)과도 연관이 있으며 오랜 시간 서 있어야 하는 직업을 가진 사람들이나 부종이 잘 생기는 사람들에게 셀룰라이트가 잘 나타난다.


미세 순환장애로 울혈이 생긴 부위의 간질액을 분석해보면 단백 농도가 증가되어있고 간질내 압력도 높다. 미세혈류량을 조절하는 전-모세혈관 괄약근의 부전도 미세순환장애의 중요한 원인이다. Laser Doppler fluxometry를 이용한 연구에 의하 면 셀룰라이트가 있는 부위는 그렇지 않은 부위에 비해 혈류량이 35%나 감소해 있었다.

혈류량이 감소해 있는 부위에는 지방분해도 원할하게 이루어지지 않으므로 국소지방이 쉽게 빠지지 않고 다이어트 후 요요현상이 생기면 국소지방 축적이 더 심해지는 악순환이 계속된다. 이런 경우 국소 지방량을 조금만 줄여주어도 국소 혈류량이 증가하면서 악순환의 고리를 끊고 국소지방 감량 효과를 얻을 수 있다.

 

 

 


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